Home » Blog » PERÍNEO E PARTO – UMA AMIZADE POSSÍVEL?

PERÍNEO E PARTO – UMA AMIZADE POSSÍVEL?

Artigo publicado no nº8 da revista Bwizer Magazine Setembro/2019 (pág. 12-15)

imagem: https://www.instagram.com/beautybrainsandresilience/

“Quero fazer massagem ao períneo”.

Esta é uma frase que ouço cada vez mais em consulta. E junto com ela surgem-me sempre uma mão cheia de interrogações: qual será a verdadeira motivação escondida nestas palavras? Será que tenho à minha frente uma mulher que pretende conectar-se com o seu corpo a pensar no momento do parto? Será que o diz apenas porque alguém lhe disse que era bom? Ou que era importante fazer?

Sim, acontece tudo isto. E ainda mais: “porque não quero que me cortem”. O medo da episiotomia é, na verdade, o que move muitas mulheres a marcarem uma consulta especialmente dedicada a essa região do corpo que, por vezes, nem sabem bem em que consiste e onde fica exatamente. Fica claro, por isso, que, nestas situações, um dos objetivos da consulta passa por apresentar o períneo – esse ilustre desconhecido – à mulher que nos procura, de preferência exaltando as suas qualidades, como se de um bom partido se tratasse, ou não quiséssemos nós que aquele primeiro encontro seja o mote para uma relação de amor(-próprio) para a vida.

Regressemos ao tema da episiotomia, que aqui apelido de prática-barata, não porque seja apelativamente acessível aos bolsos dos contribuintes, mas porque (tal como as baratas) parece resistir a tudo e a todos os que contra ela se insurgem, incluindo os deuses da evidência científica da mais alta qualidade (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). A prova são os valores alarmantes, de que Portugal não se deve orgulhar: uma taxa de 72.9% (94.4% em partos vaginais instrumentados e 66.8% em partos vaginais não instrumentados), a segunda mais alta da europa, só superada pelos 75% do Chipre e bem longe dos 4.9% da Dinamarca ou dos 10% previstos pela OMS (8, 9).

O “medo que me cortem” vem, muitas vezes de uma experiência de parto anterior, em que a episiotomia pode ter sido realizada sem consentimento informado, ou ter sido a causa de alguns dissabores no período pós-parto, como incontinência urinária e/ou fecal, disfunção sexual, ou dor perineal (10, 11, 3, 1, 4, 5, 6), que a fisioterapia tão bem conhece por serem exatamente esses que encontramos em consulta. Noutros casos, estas mulheres são apenas a porta-voz do medo de todas as mulheres e grávidas que ouviram por aí, a falar do parto delas e do parto das vizinhas, porque se há coisa que a gente se lembra é das histórias tristes.

Há ainda o “medo de rasgar”. O fantasma da laceração assombra grande parte das grávidas, e quando bem alimentado, pode levar a escolhas menos informadas, que vão desde uma episiotomia de rotina porque “cortar é melhor do que rasgar”, a uma cesariana eletiva “porque assim não faz mal ao períneo”. (12,13)

Parte do nosso papel como profissionais de saúde passa por emagrecer este fantasma que alguém alimentou tão bem. É importante que esta mulher saiba que a laceração faz parte. A evidência diz-nos que as lacerações são comuns durante um parto vaginal e diz-nos também que a maior parte delas não resultam em alterações funcionais adversas. Na verdade, as lacerações mais graves que envolvem o esfíncter anal são pontuais (1% no caso dos partos vaginais não instrumentados).(14) Por outras palavras, o nosso corpo é sábio (uma premissa que vou deliberadamente repetir ao longo deste texto) e, na maior parte dos casos, resolve a questão por si, sem que a laceração, quando acontece, chegue a ser um problema. Tão importante é transmitir esta informação à mulher, quanto dizer-lhe que, quando acontece, a culpa não é dela. Ler outra vez por favor: a culpa não é da mulher. Nem do profissional que a acompanhou. Nem do livro que ela não leu, da massagem que ela não fez. A culpa não tem que ter sempre uma cara. O mesmo é válido quando, em casos excecionais, previstos pela OMS, poderá existir uma real necessidade de episiotomia. No períneo, como no parto, haverá sempre este lado: o lado que não podemos controlar. Isso é talvez o que o torna tão desafiante e, para mim, tão bonito também.

“Quero fazer massagem ao períneo”.
Esta é uma frase de quem quer conhecer o outro lado: o lado que parece que, até certo ponto, podemos controlar. Ou, pelo menos, poderemos ter uma palavra a dizer e decisões informadas a tomar a respeito. Vamos, para isso, espreitar o que nos diz a evidência mais atual.

 

Massagem ao Períneo durante a Gravidez

Várias guidelines recomendam que a mulher seja encorajada a massajar o seu períneo durante a gravidez para proteger a integridade do mesmo e reduzir o risco de trauma perineal, seja por lacerações espontâneas (diminuição da frequência e da severidade), seja por episiotomia (principalmente em primíparas). (15, 16, 17)

Uma revisão integrativa recente (2018) concluiu que há forte evidência para recomendar a massagem perineal no final da gravidez, realizada pela mulher ou pelo seu companheiro, especialmente antes do primeiro parto vaginal, quando combinada com exercícios do pavimento pélvico. (15)

Entre os benefícios descritos, a massagem perineal ajuda a aumentar a elasticidade do períneo e a reduzir a sensação de ardor durante o parto. Parece, assim, aumentar a confiança das mulheres na capacidade do seu corpo “se abrir” para o nascimento do bebé. (16)

Da minha experiência clínica, ainda que não considere a massagem ao períneo como uma prática essencial para todas as mulheres, apresenta-se como uma estratégia importante para o auto-conhecimento e conexão com o corpo, e uma ajuda para que a grávida se familiarize com a sensação de pressão no períneo que irá sentir durante o parto, com a passagem do bebé. Em mulheres grávidas sintomáticas ou com cicatrizes prévias de laceração ou episiotomia, a massagem perineal é, para mim, um elemento-chave a ser considerado no tratamento e na prevenção de novo dano ao períneo.

 

Uso do Epi-no durante a Gravidez

O epi-no é um aparelho desenhado para usar durante a gravidez com o intuito de alongar os músculos do períneo. A evidência ainda não é clara, e encontramos alguns resultados contraditórios. (18, 19, 20)

Um estudo randomizado (n=276) publicado em 2009 reportou um aumento estatisticamente significativo na incidência de períneo íntegro (37.4% vs 25.7%; P=0.05) e uma tendência para a diminuição das taxas de episiotomia (41.9% vs 50.5%; P=0.11). (18) Não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação à incidência de lacerações perineais. Mais recentemente, contudo, duas revisões (2015, 2016) concluíram que o uso do epi-no não tem influência na redução de lacerações (19) ou na prevenção do trauma perineal, de lesões do elevador do ânus ou do esfíncter anal. (20)

Não sendo a evidência conclusiva relativamente ao uso do Epi-no, enquanto fisioterapeutas poderemos oferecer à mulher grávida alternativas válidas para flexibilizar e alongar o períneo. Mais do que isso, podemos, numa visão mais integrada, analisar a mobilidade de todas as articulações com que se relaciona, bem como o estado dos tecidos envolventes (ligamentos, músculos, fáscia).

 

“Tempo, por favor!” – pede o períneo.

“Informar as mulheres sobre a variabilidade prevista na duração do primeiro estadio de trabalho de parto”, diz o ponto número 6 das mais recentes recomendações da OMS para uma experiência positiva de nascimento, enfatizando que “a decisão para intervir quando o primeiro estadio parece estar a ser demasiado prolongado não deve ser tomada apenas considerando a duração do mesmo.” Acrescenta ainda que “os profissionais de saúde devem apoiar a grávida com início espontâneo do trabalho de parto a experienciar o parto e o nascimento de acordo com a individualidade natural de cada mulher, sem intervenções para encurtar a duração do parto, assegurando que as condições da mãe do bebé sejam tranquilizadoras, que haja uma dilatação progressiva, e que a duração prevista do parto esteja dentro dos limites recomendados”. (7)

Dar tempo ao parto significa, para mim, dar tempo ao bebé e à mãe para, em conjunto, fazerem o seu caminho. Significa dar tempo aos tecidos, ao períneo, para responder aos estímulos do bebé e para se alongar como nunca antes. Quem inventou a expressão “uma horinha rápida” de certo não se lembrou desta tarefa heroica que os músculos do períneo levam a cabo durante o parto. A minha preferida a este respeito será mais do género “depressa e bem, há pouco quem”.

 

A escolha da posição

A posição de pé e de agachamento trazem o feliz contributo da gravidade para ajudar ao parto. Por outro lado, estas posições tendem a diminuir o tempo da fase expulsiva aumentando, por isso, o risco de lesão para o períneo: o bebé é empurrado mais rapidamente pelo canal de parto, e os tecidos têm menos tempo para se adaptar. Em comparação, posições que aumentam o tempo deste estadio poderão ter um efeito protetor, como é o caso do decúbito lateral e da posição de quatro apoios. Nestas posições, a pressão da cabeça do bebé vai no sentido do abdómen, e não diretamente para o períneo. (21)

Posições em que o períneo fica tenso e alongado e em que recebe diretamente a pressão da cabeça do bebé aumentam também a probabilidade de laceração, como é o caso das posições semi-deitada, de cócoras e litotomia. (21)

Agora que a posição de litotomia começa – finalmente! – a ser questionada em Portugal, é comum a pergunta sobre “a melhor posição para parir”. Da forma como eu entendo o parto, desde a fase de dilatação ao período expulsivo, as palavras de ordem deveriam ser liberdade e instinto. Liberdade de movimento, liberdade de posições, liberdade para ouvir o que o corpo pede e seguir esse instinto. O parto, de certa forma, é um hino à biomecânica. O movimento é fundamental para a progressão do bebé e pode ser determinante mesmo no período expulsivo. Talvez “a posição ideal” seja tão simples e tão complexa como “a posição que a mulher escolher naquele momento”.

Ainda a este respeito, é pertinente relembrar as recomendações mais recentes da OMS que nos incentivam a encorajar o movimento durante o trabalho de parto, em mulheres de baixo risco, bem como a encorajar as mulheres, com ou sem analgesia epidural, a escolherem a posição de parto (incentivando, para o facilitar, o uso de uma “dose baixa” de epidural ou da walking epidural).(7)

 

A respiração

A respiração é ainda uma das maiores preocupações das grávidas quando pensam no parto, porque há esta ideia de que precisamos de “aprender a respirar”. Não deixa de ser curioso que, mesmo com tanta “preparação e aprendizagem”, seja também uma das maiores frustrações dos relatos de parto, traduzida em expressões como “pediram-me para respirar de uma forma diferente da que eu aprendi”, “eu não respirei bem”, “eu não sabia como respirar”. Sobre este assunto, e pensando nos vários partos fisiológicos que tive oportunidade de visualizar, com mulheres verdadeiramente conectadas com o seu corpo e o seu bebé, vou ter que me repetir forçosamente: o corpo é sábio. Ele sabe como respirar, em cada momento, e a respiração tende a mudar e adaptar-se aos diferentes desafios do trabalho de parto. Não há isso de “uma respiração certa”. Há variabilidade e há alguns padrões, sim. Mas, mais uma vez, o parto é algo demasiado individualizado para ser colocado em caixinhas.

A boa notícia é que a evidência parece estar a chegar às mesmas conclusões, de tal forma que as últimas recomendações da OMS a este respeito incentivam a “encorajar e apoiar as mulheres em período expulsivo a seguirem o seu próprio impulso para a realização de esforços expulsivos.” E acrescenta: “os profissionais de saúde devem evitar a imposição de esforços expulsivos, já que não existe evidência que daí advenham quaisquer benefícios”. Em mulheres com analgesia epidural, a OMS incentiva os profissionais a adiarem a realização de esforços expulsivos durante uma ou duas horas após a dilatação completa, ou até que a mulher sinta vontade espontânea para tal (em contextos em que seja possível prolongar o período expulsivo). Importante referir que a evidência nos diz também que este tipo de prática não apresenta qualquer diferença em termos de trauma perineal, seja em caso de laceração ou episiotomia.(7)

 

Compressas mornas, suporte e massagem ao períneo

Na tentativa de reduzir o trauma perineal, têm sido analisadas diferentes práticas à luz da evidência, de forma a perceber a sua verdadeira eficácia. Muitas caíram por terra (ou deveriam já ter caído) por se ter provado que não traziam benefícios ao períneo e podiam até mesmo aumentar o dano. Outras, embora a evidência não seja forte, parecem trazer alguns benefícios e, por isso, é recomendado que sejam aplicadas de acordo com as preferências de cada mulher e não de forma generalizada. É o caso das compressas mornas, da massagem ao períneo no segundo estadio do trabalho de parto, e do suporte ao mesmo no momento da coroação do bebé.

Há forte evidência que nos diz que as compressas mornas não aumentam a probabilidade de ter um períneo íntegro ou diminuem a probabilidade de sutura. Contudo, reduzem a probabilidade de laceração severa (terceiro e quarto grau). (7, 17) Quem sabe, poderá ser esta uma das razões para as mulheres que têm parto na água dizerem que sentem que o seu períneo está mais “protegido e apoiado”?

No caso da massagem, há evidência forte que indica que esta reduz as lacerações de terceiro e quarto grau, mas para lacerações de primeiro e segundo grau, probabilidade de episiotomia ou necessidade de sutura os estudos são de muito baixa qualidade.(7, 17) Uma revisão integrativa recente (2018) refere que a massagem perineal durante o segundo estadio de trabalho de parto não parece apresentar vantagens nem desvantagens em termos de trauma perineal concluindo que, embora os estudos analisados fossem de alta qualidade, não há consenso a ponto de indicar este procedimento. (15)

Em qualquer um destes procedimentos, parece-me importante que os profissionais tenham a sensibilidade de ponderar, em cada momento, se os benefícios da intervenção a ser aplicada compensam as desvantagens de perturbar um trabalho de parto fisiológico, com todas as implicações que daí possam advir.

 

Profissionais de saúde

É preciso não esquecermos, que nós, profissionais de saúde que lidamos com a mulher na gravidez e no parto, podemos constituir-nos como um importante fator de risco para o trauma perineal, principalmente se alimentarmos o uso de práticas desatualizadas cujos riscos já estão documentados. Intervenções desnecessárias interferem com o processo fisiológico do parto e, consequentemente, acarretam mais risco para o períneo. (7) Não é por isso de estranhar que alguns dos fatores de risco para o trauma perineal citados na literatura incluam os profissionais de saúde e o local de nascimento. (22)

 

Tendo tudo isto em mente, seja qual for a motivação que move a mulher que me procurou, um dos meus principais objetivos numa consulta como esta passa por lhe dizer – ou relembrá-la, como a vocês, as vezes que forem necessárias – que o nosso corpo é sábio – não só para gerar uma vida durante 9 meses, como para a trazer ao mundo da melhor forma que ele souber, de acordo com as condições disponíveis. O corpo sabe o que fazer. E sabe como fazê-lo, sem qualquer necessidade de “preparação”. E por isso há tantas mulheres que nunca fizeram massagem ao períneo, usaram epi-no ou ouviram falar de “como se respira no parto”, e ainda assim têm partos maravilhosos com períneos íntegros. O corpo sabe o que fazer, e tem uma boa caixa de ferramentas para o parto, se o deixarmos trabalhar à maneira dele. O mundo seria um lugar mais feliz se essa fosse a ideia-polar que orienta os “cursos de preparação para o parto” ou todo o nosso discurso com as grávidas que nos rodeiam (até porque provavelmente todas elas já ouviram vezes suficientes aquelas histórias de não-sei-quem-que-teve-um-parto-horrível).

É certo que toda a ajuda que venha por bem é bem-vinda. Se a grávida tem vontade de fazer algo para “se preparar” e o facto de sentir que está a contribuir lhe dá mais confiança e segurança de si mesma, que não nos faltem as sugestões para a fazer sentir capaz. Mas seria tão bom que nos lembrássemos também de lhe dizer que a primeira ajuda que ela pode dar ao seu corpo é aprender a ouvi-lo (caso esse ainda não seja um talento adquirido). E se o corpo dela for daqueles que fala baixinho, há boas notícias: o mais provável é que ele vá elevar a voz durante estes 9 meses e, acima de tudo, durante o parto. É que ele não pode facilitar nesta fase, tal como a nossa mãe grita por nós quando nos chama pela décima vez para a jantar e a nossa resposta sempre coerente é um “vou já”. Por isso, a gravidez e o parto são verdadeiras oportunidades para tentarmos sintonizar a nossa frequência e dar uma oportunidade ao auto-conhecimento, à auto-consciência e, já que estamos nisto, à auto-estima também.

Por fim, uma palavra para nós, profissionais de saúde. Às vezes estamos tão focados em anular o medo da mulher à nossa frente (o medo do “corte”, “de rasgar”, do parto em geral) que nos esquecemos de refletir sobre o nosso próprio medo, que em tanto pode influenciar o nosso discurso e as nossas práticas. O medo do parto faz parte, como faz parte o medo em tanta coisa na vida. E em tanta coisa na vida nós avançamos, mesmo com medo… Eu diria que a mudança mais difícil está dentro de nós. Quando nós, profissionais de saúde, acreditarmos verdadeiramente no potencial do nosso corpo para o parto e essa mensagem se refletir no nosso discurso e nos nossos atos, talvez aí as mulheres confiem um pouco mais em si mesmas também. Talvez aí elas avancem, mesmo com medo, mas mais seguras, informadas e apoiadas nas suas escolhas.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. de Castro Monteiro MV, Pereira GMV, Aguiar RAP, Azevedo RL, Correia-Junior MD, Reis ZSN (2016) Risk factors for severe obstetric perineal lacerations. Int Urogynecol J. 27(1):61–7.
2. King TL, Pinger W. (2014) Evidence-based practice for intrapartum care: the pearls of midwifery. J Midwifery Womens Health 59(6): 572–85.
3. Shojae KK, Dawati A, Zayeri F. (2009) Frequency and side effect. of episiotomy in primiparous women: a three-month longitudinal survey. Qom Univ Med Sci J 3(2):7-50.
4. Bradley MS, Kaminski RJ, Streitman DC, Dunn SL, Krans EE. (2013) Effect of rotation on perineal lacerations in forceps-assisted vaginal deliveries. Obstet Gynecol 122(1):132-7.
5. Sartore A, De Seta F, Maso G, Ricci G, Alberico S, Borelli M, et al. (2012) The effects of uterine fundal pressure (Kristeller maneuver) on pelvic floor function after vaginal delivery. Arch Gynecol Obstet 286(5); 1135-9.
6. Brohi ZP, Sadaf A, Zohra N, Perveen U. (2012) Frequency and severity of perineal tears in Countess Lady Duffrin Fund Hospital, Hyderabad. JPMA-J Pak Med Assoc 62(8) 803-6.
7. World Health Organization (2018) WHO recommendation on techniques for preventing perineal trauma during labour.
8. Blondel B, Alexander S, Bjarnadóttir RI, Gissler M, et al. (2016) Variations in rates of severe perineal tears and episiotomies in 20 European countries: a study based on routine national data in Euro-Peristat Project. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
9. World Health Organization (1996) Care in normal birth: a practical guide, maternal and newborn health/safe motherhood unit. Genebra.
10. Andrews V, Thakar R, Sultan AH, Jones PW. (2008) Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia—a prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 137(2):152–6.
11. Torrisi G, Minini G, Bernasconi F, Perrone A, Trezza G, Guardabasso V, et al. (2012) A prospective study of pelvic floor dysfunctions related to delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 160(1):110–5.
12. Bozkurt M, Yumru AE, Şahin L. (2014) Pelvic floor dysfunction, and effects of pregnancy and mode of delivery on pelvic floor. Taiwan J Obstet Gynecol.
13. Ducarme G, Pizzoferrato AC, de Tayrac R, Schantz C, Thubert T, Le Ray C et al. (2018) Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF Clinical Practice Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery.
15. Vieira F, Guimarães JV, Souza MCS, Sousa PML, Santos RF, Cavalcante AMRZ. (2018) Scientific evidence on perineal trauma during labor: Integrative review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 223: 18-25
16. Dame J, Neher J, Safranek S. (2008) Does antepartum perineal massage reduce intrapartum lacerations? J Fam Pract. 57(7):480–2.
17. Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M & Reinar LM (2011) Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12. Art. No.: CD006672.
18. Ruckhäberle E, Jundt K, Bäuerle M, et al. (2009) Prospective randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO for the prevention of perineal trauma. Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 49, 478-483
19. Brito LG, Ferreira CH, Duarte G, Nogueira AA, Marcolin AC. (2015) Antepartum use of Epi-No Birth Trainer for preventing perineal trauma: systematic review. International Urogynecological Journal 26, 1429-1436.
20. Kamisan Atan I, Shek KL, Langer S, Guzman Rojas R. (2016) Does the Epi-No(®) birth trainer prevent vaginal birth-related pelvic floor trauma? A multicentre prospective randomised controlled trial. BJOG 123, 995-1003.
21. Elvander, C., Ahlberg, M., Thies-Lagergren, L., Cnattingius, S., & Stephansson, O. (2015) Birth position and obstetric anal sphincter injury: A population-based study of 113 000 spontaneous births. BMC Pregnancy & Childbirth, 15(1), 1-9.
22. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. (2010) Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2. Chichester: John Wiley and Sons Ltd.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *

two × 3 =